4 курс / Акушерство и гинекология / Клиническая_гинекология_Учебное_пособие_Н_А_Шешукова_2020

Клиническаягинекология

исследовании – тело матки увеличено, болезненное при исследовании, отделяемое из цервикального канала отсутствует; по данным УЗИ – расширение полости матки с наличием в ней жидкости с взвесью (по эхоструктуре соответствует гною).

Хронический эндометрит – патологический процесс воспалительного генеза, приводящий к нарушению структуры и функции эндометрия, процессов пролиферации и циклической трансформации эндометрия. При хроническом эндометрите утрачивается способность уничтожения и элиминации повреждающего агента, а также полноценной репарации эндометрия.

Диагностические критерии хронического эндометрита:

–клинические: нарушение менструального цикла (по типу меноррагий, менометроррагий, ациклических маточных кровотечений); бесплодие; самопроизвольное прерывание беременности;

–ультразвуковые: увеличение матки, нечеткость границы эндометрия

имиометрия, изменение эхогенности миометрия, расширение полости матки с гипоэхогенным содержимым и/или мелкодисперстной взвесью;

–эндоскопические: гиперемированная, отечная слизистая матки с некротизированными изменениями;

–морфологические: склеротические изменения стромы; фиброз, наличие лимфомакрофагальных инфильтратов.

Сальпингит – воспалительный процесс маточной трубы. При восходящем инфицировании микроорганизмы проникают из полости матки в просвет маточной трубы, повреждая реснитчатый эпителий и постепенно вовлекая в воспалительный процесс мышечный и серозный слои. В просвете маточной трубы скапливается серозный экссудат, нарушается адсорбция жидкости и формируется гидросальпинкс. Скопление гноя в трубе ведет к образованию пиосальпинкса.

Диагностические критерии острого сальпингита:

–клинические: повышение температуры тела (38 и выше); болезненность, отечность и/или утолщение придатков матки при исследовании; выделения из половых путей различной интенсивности и характера; дизурические нарушения; нарушение менструального цикла;

–лабораторные: лейкоцитоз (умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево), повышение СОЭ, повышение С-реактивного белка, диспротеинемия, при поражении уретры и мочевого пузыря – бактериурия, лейкоцитурия;

–ультразвуковые: расширенная утолщенная вытянутая маточная труба, характеризующаяся повышенным уровнем звукопроводимости и наличием свободной жидкости;

–эндоскопические: маточные трубы утолщены, гиперемированы, отечные, фимбрии не изменены, серозный или гнойный экссудат из маточных труб, в дугласовом пространстве выпот;

–морфологические (верификация диагноза).

160

Глава4. Воспалительныезаболеванияоргановмалоготаза

Хронический сальпингит является следствием перенесенного острого сальпингита и сопровождается развитием воспалительных инфильтратов, соединительной ткани в стенке маточной трубы, образованием гидросальпинкса и развитием спаечного процесса в малом тазу.

Диагностические критерии хронического сальпингита:

–клинические: болевой синдром, нарушение менструального цикла, бесплодие; ограниченная подвижность тела матки при бимануальном исследовании;

–ультразвуковые: жидкостное однокамерное или многокамерное образование правильной вытянутой формы со значительным преобладанием продольного размера над поперечным; стенки образования тонкие; наружные и внутренние контуры четкие и ровные; структура содержимого однородная (гидросальпинкс);

–эндоскопические: наличие спаечного процесса в малом тазу, маточные трубы утолщены, фиброзированы, гидросальпинкс, пиосальпинкс; плотные фиброзные спайки;

–морфологические (верификация диагноза).

Одной из форм осложненного течения воспалительных процессов придатков матки является тубоовариальный абсцесс, возникающий в результате расплавления соприкасающихся стенок пиовара (слияние гнойных полостей яичника и расплавление овариальной ткани) и пиосальпинкса. Другими формами осложненного сальпингита являются пельвиоперитонит, разлитой перитонит, абсцессы ректовагинального углубления, межкишечные абсцессы, параметрит.

Диагностические критерии осложненных форм воспалительных заболеваний органов малого таза:

–клинические: наличие тяжелой гнойной эндогенной интоксикации; при бинамуальном исследовании – неподвижные объемные образования неравномерной консистенции без четких контуров, нередко составляющие единый конгломерат с телом матки; выделения из половых путей различной интенсивности и характера; дизурические нарушения; нарушение менструального цикла;

–лабораторные: лейкоцитоз (сдвиг лейкоцитарной формулы влево), повышение СОЭ, повышение С-реактивного белка, диспротеинемия, при поражении уретры и мочевого пузыря – бактериурия, лейкоцитурия;

–ультразвуковые: расширенная маточная труба с четкими ровными контурами, резко утолщенными стенками и неоднородным внутренним содержимым (пиосальпинкс); единый конгломерат с плотной капсулой, множеством внутренних перегородок различной толщины и неоднородным внутренним содержимым; граница между маточной трубой и яичником отсутствует (тубоовариальное образование); наличие свободной жидкости в малом тазу и брюшной полости при пельвиоперитоните и перитоните;

161

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

Клиническаягинекология

–эндоскопические: пиосальпинкс, тубоовариальное образование; абсцессы в брюшной полости и малом тазу; наличие спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости; признаки перитонита;

–морфологические (верификация диагноза);

–микробиологическое исследование отделяемого из влагалища, цервикального канала, содержимого маточных труб и брюшной полости дает возможность определить инфекционный агент.

Показания к оперативному лечению ВЗОМТ:

–наличие гнойного тубоовариального образования и внутрибрюшных абсцессов, не поддающихся консервативному лечению;

–рецидивирующее течение гнойной инфекции с тенденцией к генерализации и образованию тубоовариальных образований;

–тубоовариальное образование в пре- и постменопаузе;

–перфорация или угроза перфорации тубовариального образования, наличие внутрибрюшных абсцессов;

–сочетание воспалительного заболевания с сопутствующей гинекологической патологией, требующей оперативного лечения.

Объем хирургического вмешательства зависит от возраста и степени распространенности воспалительного процесса. При гнойных процессах

вмалом тазу – обязательное дренирование латеральных каналов и позадиматочного пространства.

4.2. Вульвовагинальный кандидоз

Вульвовагинальный кандидоз – инфекционно-воспалительное поражение кожи вульвы и слизистой влагалища, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candidа. Дрожжеподобных грибов рода Candida более 180 видов, из них около 20 видов выступают возбудителями вагинального кандидоза. Candida spp. – условные патогенны, факультативные анаэробы, обладающие тропизмом к тканям, богатым гликогеном. Патогенность грибов рода Candida зависит от состояния макроорганизма, наличия факторов риска и сопутствующей патологии. Виды грибов рода Candida, вызывающих вульвовагинальный кандидоз: Candida ablicans (доминиру-

ющий возбудитель); Candida non-ablicans (C. glabrata, C. tropicalis,

C.krusei, C. parapsilosis, C. lipolytica, C. norvegensis, C. rugosa и др.).

Основной путь передачи вагинального кандидоза – контактный, од-

нако, потенциальная возможность полового пути передачи не отрицается.

Код МКБ-10:

B 37 Кандидоз

B 37.3 Кандидоз вульвы и вагины

B 37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций Кандидозный:

баланит

уретрит

162

Глава4. Воспалительныезаболеванияоргановмалоготаза

B 37.9 Кандидоз неуточненный Молочница БДУ

N 73.3 Подострый и хронический вагинит N 76.0 Острый вагинит

N 77.1 Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и паразитарных болезнях

Этапы патогенеза развития вагинального кандидоза:

–прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой;

–колонизация;

–внедрение (инвазия) в эпителий;

–преодоление эпителиального барьера слизистой;

–попадание в соединительную ткань собственной пластинки;

–преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;

–проникновение в сосуды;

–гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем. Факторы риска развития вагинального кандидоза: иммуносуперессия

(основной), тяжелые эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания, беременность, медикаментозные (прием гормональных и антибактериальных препаратов, лучевая терапия).

Факторы, предрасполагающие к развитию вагинального кандидоза:

ожирение, дисбиоз влагалища, травматизация тканей влагалища, использование внутриматочных средств контрацепции, несоблюдение средств личной гигиены, ношение тесной одежды, жаркий климат.

Клинические формы вагинального кандидоза:

–неосложненный (спорадический; легкий или среднетяжелый; кандидоз, вызванный С. ablicans; кандидоз у пациенток с нормальным иммунитетом);

–осложненный (рецидивирующий; тяжелый; кандидоз, вызванный С. не-ablicans видами; кандидоз у пациенток со сниженным иммунитетом).

Клинические симптомы: зуд, жжение в области вульвы и влагалища; болезненность во влагалище; обильные густые «творожистые» выделения из половых путей; диспареуния; дизурия; отечность, гиперемия слизистой влагалища; трещины кожных покровов и слизистых в области вульвы, задней спайки и перианальной области (при тяжелой форме); сухость, атрофия, лихенификация в области поражения (при рецидивирующей форме). Клинические проявления инфекции отсутствуют при количественных значениях грибов < 105КОЕ/мл.

Лабораторная диагностика:

–микроскопическое исследование позволяет диагностировать клеточную и вегетирующую формы грибов (показано при наличии у пациенток клинических проявлений воспалительного процесса в качестве наиболее быстрого метода лабораторной диагностики);

163

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

Клиническаягинекология

–культуральное исследование позволяет определить вид гриба, провести клиническую оценку степени обсемененности, определить чувствительность к антимикотикам (рекомендуется при рецидивирующих формах воспалительного процесса, при подозрении на кандидозную инфекцию и отрицательных результатах микроскопического исследования);

–молекулярно-биологическое исследование для выявления специфических фрагментов ДНК и/или РНК Candida spp. на основе мультиплексной ПЦР в количественном формате с видовой идентификацией.

Лечение вульвовагинального кандидоза.

Показание к лечению – наличие клинических симптомов вульвовагинального кандидоза, подтвержденных лабораторными методами обследования.

Лечение неосложненного вагинального кандидоза (CDC, 2015):

–интравагинальные препараты (клотримазол, миконазол, тиоконазол, бутоконазол, терконазол и др.) согласно инструкции по применению;

–оральные препараты: флюконазол 150 мг однократно.

Лечение осложненного вагинального кандидоза:

–оральные препараты: флюконазол (150 мг в дозе 150 мг внутрь 3 дозы

синтервалом 72 часа; далее в течение 6 мес. поддерживающая терапия);

–интравагинальные препараты: производные имидазола (клотримазол, миконазол, эконазол, изоконазол, бутоконазол и др.) согласно инструкции по применению.

Лечение рецидивирующего вульвовагинального кандидоза: флуконазол 150 мг 3 дозы с интервалом 72 ч или топические азоловые антимикотики 5-14 дней с последующей поддерживающей терапией в течение 6 месяцев (флуконазол 150 мг per os 1 раз в неделю или топические азоловые антимикотики ежедневно, 2 раза в неделю или еженедельно в зависимости от дозы действующего вещества в препарате).

Лечение non-ablicans вульвовагинального кандидоза: натамицин, нистатин, борная кислота согласно инструкции по применению.

Возможные причины рецидивов и неэффективности терапии: непол-

ный клинический диагноз; недостаточный объем антимикотической терапии; неправильный выбор группы антимикотика; неустановленные и неустраненные факторы риска развития вагинального кандидоза; низкая комплаентность.

4.3. Бактериальный вагиноз

Бактериальныйвагиноз– инфекционный невоспалительный полимикробный клинический синдром, сопровождающийся чрезмерно высокой концентрацией облигатных и факультативно-анаэробных условно-пато- генных микроорганизмов во влагалище при резком снижении или отсутствии лактобактерий. Путь инфицирования – преимущественно половой.

164

Глава4. Воспалительныезаболеванияоргановмалоготаза

Код по МКБ-10.

МКБ-10 не выделяет бактериальный вагиноз в самостоятельное заболевание, поэтому статистически его относят к N89 Другие невоспалительные заболевания влагалища.

Факторы риска развития бактериального вагиноза:

–щелочная реакция влагалищной среды;

–нарушение менструального цикла, обусловленное гипоэстрогенией;

–нерациональное использование антибактериальных препаратов;

–использование внутриматочных колец и пессариев, применение спермицидов;

–внутриматочные лечебно-диагностические манипуляции, операции на шейке матки;

–снижение местного иммунитета;

–нарушение микроценоза желудочно-кишечного тракта. Этиопатогенез. Этиологическим фактором развития бактериального

вагиноза является совокупность условно-патогенных миркоорганизмов из состава вагинального микроценоза и микроценоза желудочно-кишеч- ного тракта. Ключевое звено патогенеза бактериального вагиноза – способность этиологически значимых бактерий образовывать биопленки. Биопленки – сплошной слой бактериальных клеток, которые прикреплены к поверхности эпителия влагалища друг к другу и содержатся в матриксе. Благодаря матриксу в биопленках существуют множественные механизмы резистентности к антибиотикам, включающие их инактивацию, адсорбцию и усиление продукции разрушающих антибиотик ферментов. Биопленки – важный маркер потенциала вирулентности и причина рецидивирования инфекции.

Клиническая картина: влагалищные выделения (жидкие, беловато-се- рые выделения, при длительном течении патологического процесса приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся густыми, иногда пенистыми); неприятный запах выделений, усиливающийся после незащищенного полового контакта и в период менструального кровотечения (анаэробные микроорганизмы вырабатывают низкомолекулярные летучие амины); дискомфорт, зуд, жжение; дизурия; диспареуния.

Диагностические критерии Амселя (Amsel R.):

–патологический характер вагинальных выделений;

–рН вагинального отделяемого более 4,5;

–положительный аминный тест;

–выявление «ключевых» клеток (эпителиоциты влагалища с адгезированными по их поверхности грамвариабельными микроорганизмами) при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого и в мазках, окрашенных по Грамму.

Диагностические критерии Ньюджента (Nugent R.) основаны на ре-

зультатах микроскопического исследования препарата, окрашенного по

165

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

Клиническаягинекология

Грамму и оценки трех основных состояний соотношения морфотипов бактерий:

–состояние нормы (преобладают морфотипы Lactobacillus spp.);

–промежуточное состояние (на фоне Lactobacillus spp. обнаруживаются в разном количестве морфотипы G. Vaginalis, Bacteroides spp., Mobilluncus spp.);

–морфотипы Lactobacillus spp. практически отсутствуют, а микрофлора представлена преимущественно морфотипами G. Vaginalis, Bacteroides spp., Mobilluncus spp. и др., а также присутствуют ключевые клетки.

Лабораторная диагностика:

–микроскопическое исследование нативных и/или окрашенных по Грамму биологических материалов (наличие «ключевых клеток»);

–молекулярно-биологическое исследование для выявления высоких концентраций ассоциированных с бактериальным вагинозом микроорганизмов;

–культуральное исследование не рекомендуется ввиду низкой специфичности.

Принципы лечения: элиминация условно-патогенных микроорганизмов и анаэробов (противомикробная терапия); восстановление микробиоценоза влагалища (пробиотики).

Схемы лечения бактериального вагиноза (CDC, 2015):

–рекомендуемые: метронидазол per os, метронидазол per vaginum, клиндамицин интравагинального;

–альтернативные: тинидазол per os, клиндамицин per os, клиндамицин вагинально.

Второй этап терапии бактериального вагиноза предусматривает назначение пробиотиков.

4.4. Аэробный вагинит

Аэробный вагинит (аэробный кольпит, неспецифический вагинит, банальный вагинит) – это воспалительное заболевание слизистой оболочки влагалища, возникающее в результате активации условно-патогенных аэробных микроорганизмов. Является следствием нарушения баланса вагинальной микрофлоры и снижения количества лактобактерий c последующим развитием местной воспалительной реакции.

Код МКБ-10:

МКБ-10 не выделяет аэробный вагинит в самостоятельное заболевание, поэтому статистически его относят:

N 73 Другие воспалительные болезни тазовых органов

N 73.9 Воспалительные заболевания женских тазовых органов неуточненные

N 76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы N 76.0 Острый вагинит

166

Глава4. Воспалительныезаболеванияоргановмалоготаза

N 76.1 Подстрый и хронический вагинит

N 77 Изъязвление и воспаление вульвы и влагалища при болезнях, классифицируемых в других рубриках

Основные возбудители аэробного вагинита – аэробные микроорганизмы, относящиеся к семейству энтеробактерий (E. Coli, Klebsiella spp. и др.) и

родам Staphylococcus (Staphylococcus aureus) и Streptococcus (Streptococcus agalactiae). При аэробном вагините увеличения анаэробных микроорганизмов не наблюдается, а имеет место значительное снижение лактобактерий.

Пути инфицирования. Аэробный вагинит не относится к инфекциям, передающимся половым путем, однако есть связь между возникновением заболевания и наличием большого числа половых партнеров и их частой сменой.

Факторы риска, ассоциированные с развитием аэробного вагиноза:

–характер половой жизни;

–перенесенные генитальные инфекции;

–частые спринцевания;

–частое применение вагинальных тампонов;

–ятрогенные факторы (антибиотикотерапия, использование ВМК, пессариев, спермицидов).

Клиническая картина.

–жалобы: обильные гнойные выделения желтого или зелено-желтого цвета, гомогенной консистенции с неприятным запахом и признаками атрофии влагалищного эпителия; дискомфорт в области влагалища; зуд, жжение; диспареуния; раздражение вульвы;

–объективные признаки: гиперемия и отечность слизистой оболочки, болевой синдром.

Лабораторная диагностика:

–микроскопическое исследование нативного препарата: отрицательный аминовый тест, преобладание коккобацилярной флоры над морфотипами лактобактерий, присутствие в материале незрелых клеток плоского эпителия влагалища – парабазальных клеток и токсических лейкоцитов (гранулоцитов);

–культуральное исследование позволяет определить качественный и количественный состав микробиоценоза влагалища, определить антибиотикочувствительность выделенных аэробных микроорганизмов (применение данного метода не валидировано, интерпретация его результатов затруднена);

–молекулярно-биологическое исследование (ПЦР в реальном времени) для выявления ДНК основных возбудителей аэробного вагинита.

Лечение аэробного вагинита: антибактериальная терапия (канамицин, моксифлоксацин, IUSTI/WHO, 2018) и альтернативные методы лечения (клиндамицин в комбинации со стероидами; неомицин в сочетании с нистатином и полимиксином В; пробиотики).

167

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

Клиническаягинекология

4.5. Трихомонадная инфекция

Трихомонадная инфекция (трихомониаз, трихомоноз, урогенитальный трихомоноз) – инфекционное заболевание мочеполовой системы, вызываемое простейшим одноклеточным паразитом Trichomonas vaginalis. Путь передачи инфекции – преимущественно половой, не исключается кон- тактно-бытовое инфицирование.

Код МКБ-10:

А 59 Трихономоз

А59.0 Урогенитальный трихомоноз, бели (вагинальные), простатит,

вызванный Trichomonas vaginalis

А59.8 Трихомоноз других локализаций

А59.9 Трихомоноз неуточненный

Факторы риска развития трихомонадной инфекции:

–половой контакт с инфицированным партнером;

–ИППП в настоящее время или в анамнезе;

–отсутствие барьерной контрацепции.

Клиническая картина. Инкубационный период – 4–28 дней, инфекция может длительное время персистировать. Трихомонадная инфекция может протекать в виде моноинфекции, смешанной или сочетанной инфекции, а также – бессимптомно.

Клинические проявления:

–выделения из половых путей желто-зеленого цвета, слизисто-гной- ные, пенистые, с неприятным запахом; зуд, жжение; диспареуния; дизурия; дискомфорт и/или боль в нижней части живота;

–отечность и диффузная гиперемия слизистой влагалища и вульвы; эрозивно-язвенные поражения слизистой наружных половых органов; петехиальные кровоизлияния на слизистой влагалищной части шейки матки; pH выделений 5,0–5,5.

Клинические формы трихомониаза:

–свежий (заболевание в течение первых двух месяцев после заражения): острый, подострый, торпидный (вялотекущий);

–хронический: характерно длительное течение и периодические обострения;

–трихономадоносительство: отсутствие клинических симптомов заболевания при лабораторном подтверждении инфекции (возможно заражение полового партнера).

Лабораторная диагностика:

–микроскопическое исследование с использованием как нативных, так фиксированных препаратов, окрашенных разными способами (по Грамму, метиленовым синим и т.д.): подвижные клетки округлой или овальной формы размером от 10 до 20 мкм; клетки с эксцентрично расположенным

168

Глава4. Воспалительныезаболеванияоргановмалоготаза

ядром, ундулирующей мембраной, вакуолизированной цитоплазмой, с четырьмя жгутиками на одном и аксостилем на противоположном конце;

–культуральное исследование с использованием жидких питательных сред: обнаружение подвижных клеток с типичной морфологией T. vaginalis;

–молекулярно-биологическое исследование (ПЦР в реальном времени) для выявления ДНК T. vaginalis и/или РНК T. vaginalis методом NASBA (имеет высокую чувствительность по отношению к T. vaginalis у мужчин);

–клинический материал для исследования – отделяемое из заднего свода влагалища, цервикального канала, у мужчин – отделяемое из уретры;

–при подтверждении трихомонадной инфекции обязателен скрининг на наличие других ИППП.

Лечение трихомонадной инфекции. Показания к лечению: положи-

тельный результат любого из лабораторных методов обследования на наличие T. vaginalis независимо от наличия клинических симптомов заболевания; лечение половых партнеров.

Для лечения трихономиаза применяют нитроимидазолы в дозе 2 г однократно per os: метронидазол, тинидазол, орнидазол, секнидазол. Пролонгированная схема лечения включает назначение нитроимидазолов в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней.

При неэффективности лечения применяют метронидазол или тинидазол 2 г per os 1 раз в сутки в течение 3–5 дней или метронидазол 500 мг per os 3 раза в сутки в течение 7 дней в комбинации с метронидазолом интравагинально 1 г или прямую кишку 1 раз в сутки в течение 7 дней.

4.6. Хламидийная инфекция

Хламидийная инфекция – инфекционное заболевание, поражающее преимущественно мочеполовую систему, вызываемое определенными серотипами Chlamydia trachomatis и ведущее к развитию воспалительных изменений органов мочеполовой системы. Наиболее вероятный путь передачи – половой. Не исключаются и другие способы заражения: бытовой, вертикальная передача.

Код по МКБ-10:

A 56.0 Хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта Хламидийный:

цервицит

цистит

уретрит

вульвовагинит

A 56.1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов

169

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/